HERNIA ABDOMINAL - DR PABLO HÜBNER - CIRURGIAS

O que são as hérnias?

As hérnias da parede abdominal são patologias comuns no dia-dia do cirurgião.

A hérnia abdominal é uma protrusão (saída) de alguma estrutura anatômica ou até mesmo um órgão abdominal através de um orifício, ou defeito, na parede abdominal. As hérnias abdominais surgem ou por um defeito congênito (quando aparecem ao nascimento) ou adquirido (na maioria das vezes já na vida adulta). Os defeitos na parede abdominal que permitem a protrusão de conteúdo intra-abdominal, acontece nas camadas musculares/aponeuróticas. Por entre essas camadas, a hérnia pode gerar abaulamentos/nodulações no abdome na região do defeito. Os locais mais comuns são: região inguinal (virilha), região umbilical, epigástrica ou em cicatrizes de cirurgias prévias.

Existem, também, diversas outras modalidades de hérnias abdominais. Como as Hérnias de Spiegel, Petit, Grynfelt, Obturatória dentre outras.

Como são hérnias raras, não tratarei especificamente dessas. Mas os sintomas são semelhantes aos sintomas gerais das hérnias, mudando sua localização e defeito da musculatura/aponeurose.

 

• Sintomas
• Causas
• Fatores de risco
• Sinais de problemas
• Complicações
• Prevenção
• Perguntas e respostas

 

Sinais e sintomas

A principal manifestação é a percepção de uma saliência/protuberância, podendo estar associado a dor local ou não.

Os órgãos são mantidos no lugar por estruturas anatômicas chamadas de aponeuroses, que são projeções dos músculos. Quando, por quaisquer motivos, ocorre um enfraquecimento dessas estruturas ou, alargamento dos orifícios naturais que comunicam as diferentes cavidades, há a formação de um “anel herniário” por onde as estruturas que estão dentro da cavidade podem deslizar por esse orifício, causando a hérnia.

Essas estruturas herniadas podem ser tecido gorduroso e até mesmo vísceras (órgãos abdominais), geralmente o intestino, mas qualquer órgão intra-abdominal pode sair através da hérnia.

O corpo também possui alguns hiatos naturais que podem sofrer herniação, como o Hiato Esofagiano, causando outras patologias como a doença do refluxo gastresofágico, tema que será abordado em tópico específico. Nesse tópico falaremos apenas das hérnias da parede abdominal.

O tamanho do orifício (anel herniário) é muito importante, pois é diretamente proporcional a intensidade dos sintomas, seja pelo tamanho da protuberância que será percebida pelo paciente, como pela sintomatologia de dor. Basicamente teremos maior dor em anéis (defeitos) pequenos e maiores protuberâncias em anéis (defeitos) maiores.

Os sinais e sintomas de uma hérnia incluem:

• Nas hérnias inguinais, aparecimento de uma protuberância em um ou ambos os lados do osso púbico, que se torna mais óbvia quando você está de pé, especialmente se tossir ou forçar.
•  Nas demais hérnias, os mesmos sintomas acima no local de abaulamento (umbilical, epigástrico, raiz da coxa ou no local de uma cicatriz cirúrgica prévia).
•  Uma sensação de queimação ou dor no local do abaulamento/protuberância.
• Dor ou desconforto no local do abaulamento/protrusão, especialmente quando se inclina, tosse, realiza tarefas com maior esforço físico.
•  Uma sensação pesada ou arrastada na virilha, ou dor e dificuldade para andar.
•  Fraqueza ou pressão na virilha.
•  Ocasionalmente, dor e inchaço ao redor dos testículos ou mesmo crescimento dele.

 

Causas

A maioria das hérnias não têm causa aparente ou podem ocorrer como resultado de:

• Aumento da pressão dentro do abdômen;
• Ponto fraco pré-existente na parede abdominal;
• Forçar durante evacuações ou micção;
• Atividade extenuante
• Gravidez
• Tosse crônica ou espirros

Em muitos pacientes, a fraqueza da parede abdominal que leva a uma hérnia inguinal ocorre ao nascimento quando o revestimento abdominal (peritônio) não fecha adequadamente. As hérnias inguinais no adulto, se desenvolvem mais tarde na vida, quando os músculos enfraquecem ou se deterioram devido ao envelhecimento, atividade física extenuante ou tosse que acompanha o fumo.

Fraquezas também podem ocorrer na parede abdominal mais tarde na vida, especialmente após uma lesão ou cirurgia abdominal.

Nos homens, o ponto fraco geralmente ocorre no canal inguinal, onde o cordão espermático entra no escroto. Nas mulheres, o canal inguinal carrega um ligamento que ajuda a manter o útero no lugar, e hérnias às vezes ocorrem onde o tecido conjuntivo do útero se liga ao tecido ao redor do osso púbico

Fatores de risco

Fatores que contribuem para o desenvolvimento de hérnia incluem:

• Ser homem. Os homens têm oito vezes mais chances de desenvolver uma hérnia inguinal do que as mulheres.
• Sendo mais velho. Músculos enfraquecem à medida que envelhecemos.
• Sendo branco.
• História de família. Você tem um parente próximo, como pai ou irmão, que tem a condição.
• Tosse crônica, como fumar.
• Constipação crônica. A constipação causa esforço durante os movimentos intestinais.
• Gravidez. Estar grávida pode enfraquecer os músculos abdominais e causar aumento da pressão dentro do abdome.
• Nascimento prematuro e baixo peso ao nascer.
• Hérnia inguinal anterior ou reparo de hérnia. Mesmo que sua hérnia anterior tenha ocorrido na infância, você corre um risco maior de desenvolver outra hérnia inguinal.

 

Sinais de problemas

Se você não conseguir empurrar (reduzir) a hérnia para dentro, o conteúdo da hérnia pode ficar preso na parede abdominal, encarceramento. Uma hérnia encarcerada pode ficar estrangulada, o que corta o fluxo sanguíneo para o tecido preso. Uma hérnia estrangulada pode ser fatal se não for tratada com urgência.

Os sinais e sintomas de uma hérnia estrangulada incluem:

• Náusea, vômito ou ambos;
• Febre;
• Dor repentina que se intensifica rapidamente;
• Dor que não melhora ao repouso ou uso de analgésicos;
• Uma protuberância de hérnia que fica vermelha, roxa ou escura;
• Dor muito forte no local;
• Distensão abdominal;

Complicações

As complicações de uma hérnia incluem:

• Pressão nos tecidos circundantes.
  A maioria das hérnias aumentam com o tempo, se não for reparada cirurgicamente. Para as hérnias inguinais, nos homens, grandes hérnias podem se estender para o escroto/testículo, causando dor e inchaço.
  
  
  
• Hérnia encarcerada.
  Se o conteúdo da hérnia ficar preso no ponto fraco da parede abdominal, ele pode obstruir o intestino, causando dor intensa, náusea, vômito e incapacidade de evacuar ou passar gases.
  
  
  
• Estrangulamento. 
  Uma hérnia encarcerada pode cortar o fluxo sanguíneo para parte do intestino. O estrangulamento pode levar à morte do tecido intestinal afetado. Uma hérnia estrangulada é fatal e requer cirurgia imediata.

Prevenção

Você não pode impedir o defeito congênito que o torna suscetível a uma hérnia inguinal. No entanto, você pode reduzir a tensão nos músculos e tecidos abdominais, diminuindo as chances de desenvolvimento de qualquer hérnia. Por exemplo:

• Mantenha um peso saudável. Converse com seu médico sobre o melhor exercício e plano de dieta para você.
• Enfatize os alimentos ricos em fibras. Frutas, legumes e grãos integrais contêm fibras que podem ajudar a prevenir a prisão de ventre e a tensão.
• Levante objetos pesados ​​com cuidado ou evite levantar pesos. Se precisar levantar algo pesado, sempre dobre os joelhos - não a cintura.
• Pare de fumar. Além de seu papel em muitas doenças graves, o tabagismo geralmente causa tosse crônica que pode levar ou agravar uma hérnia inguinal.
• Siga as orientações pós-operatórias. Sempre que realizar uma cirurgia, pergunte ao seu médico sobre quando poderá retornar a atividades físicas. É necessário aguardar o tempo de cicatrização para evitar o aparecimento de hérnias incisionais.

 

Tratamento

O tratamento das hérnias é eminentemente cirúrgico. Raríssimas situações, principalmente naquelas em que o risco da cirurgia é extremamente elevado outras medidas deverão ser avaliadas.

Procura sempre um cirurgião para uma avaliação.

Perguntas e respostas:

P. Quero fazer minha cirurgia por videolaparoscopia.
R. Somente o cirurgião pode determinar qual a melhora alternativa para o tratamento. Diversos fatores devem ser levados em consideração.

P. Como é feita a anestesia para a cirurgia de hérnia?
R. Pode ser feita desde anestesia local, até anestesia geral. Vai depender da técnica cirúrgica a ser utilizada pelo cirurgião de acordo com a avaliação pré-operatória.

P. Quanto tempo fico afastado do trabalho após a cirurgia de hérnia?
R. Depende do tipo de cirurgia e técnica empregada para a correção da hérnia. Variando desde 14 dias até 90 dias, em média.

P. É colocada uma tela na cirurgia?
R. Hoje as cirurgias das hérnias abdominais são realizadas preferencialmente com utilização de telas. Nos casos de hérnias umbilicais e epigástricas menores de 2 cm, pode não ser necessário a colocação de tela. Nas demais hérnias, a utilização de telas é recomendada.

P. Qual a vantagem da tela?
R. Ajudar no reforço da musculatura/aponeuroses enfraquecidas. Hérnias tratadas sem tela é semelhante a fazer uma laje sem colocação de vergalhões de ferro, desaba.

P. Posso ter rejeição a tela?
R. Raríssimos casos de rejeição a telas são relatados na literatura. As telas são extremamente seguras e eficientes.

Dúvidas, consulte seu médico cirurgião de confiança. Somente ele é capaz de avaliar adequadamente seu caso.

Hérnia Inguinal

Ocorre quando tecidos inferiores a musculatura e aponeuroses se projetam através de um ponto fraco exatamente nessas aponeuroses e músculos na região próxima a virilha, região inguinal. 

A protuberância resultante pode ser dolorosa, especialmente quando o paciente realiza atividades que contraem a musculatura abdominal, aumentando assim a pressão intra-abdominal como: tosse, espirro, realiza esforço evacuatório/urinário ou mesmo quando realiza atividades físicas.

As vezes o abaulamento e/ou dor aparecem em situações corriqueiras como: ao se levantar e se sentar de uma cadeira. Deitar-se e levantar da cama ou as vezes até em caminhadas mais vigorosas.

Uma hérnia inguinal não é uma patologia rara, é relativamente comum, principalmente em homens, inclusive pode não apresentar nenhum sintoma, entretanto não melhora por si só e pode levar a sérias complicações, inclusive com risco de morte. 

A hérnia inguinal pode ser inclusive bilateral, quando acomete os dois lados simultaneamente.

O tratamento da hérnia inguinal e de todas as hérnias é feito através de intervenção cirúrgica, chamada de herniorrafia inguinal ou hernioplastia inguinal, seja feita pelo método convencional ou minimamente invasivo (videolaparoscopia ou robótica).

Não há tratamento para hérnias com uso de medicações. As medicações, são utilizadas para controlar os sintomas de dor, secundários a uma hérnia, mas não resolve o problema. Aliás, as hérnias quando dolorosas é sinal de alerta para complicações como encarceramento e estrangulamento, podendo ser necessário tratamento cirúrgico de urgência. A cirurgia para as hérnias inguinais é frequente, bem como a sua incidência. É um procedimento cirúrgico simples, entretanto, como em toda cirurgia não é isenta de complicações.

Por esse motivo, o paciente deve procurar um cirurgião com experiência em hérnias, para um tratamento eficiente e seguro.

Em dias atuais, o tratamento das hérnias inguinais e todas modalidades de hérnias evoluíram bastante com a chegada de novos materiais (principalmente as telas e endogrampeadores), podendo ser realizada através de videolaparoscopia (técnica minimamente invasiva), assim como na cirurgia de vesícula e até mesmo com emprego da tecnologia robótica em casos complexos. Nessas situações, o cirurgião com mínimos “furinhos” no abdome do paciente consegue realizar o tratamento da hérnia, proporcionando ao paciente menor dor no pós-operatório, retorno a atividades físicas e laborais mais precoces e com cicatrizes muito pequenas, quase imperceptíveis.

Se quiser ver uma cirurgia de hérnia inguinal por videolaparoscopia, acesse o link do meu canal no Youtube – Cirurgia Sem Complicação.

 

Hérnia femoral
Assim como nas hérnias inguinais, as hérnias femorais se apresentam como abaulamentos na região inguinal próximos a raiz da coxa (virilha). Diferentemente das hérnias inguinais as hérnias femorais são mais comuns em mulheres, sendo que nessa patologia, como o próprio nome sugere, o defeito encontra-se no anel femoral.

As hérnias femorais têm uma característica peculiar de causar um quadro doloroso mais frequente do que nas hérnias inguinais, sendo frequente também quadro de encarceramento/estrangulamento necessitando de tratamento cirúrgico de urgência.

Assim como nas hérnias inguinais as hérnias femorais são também patologias de tratamento cirúrgico podendo, as mesmas, serem tratadas por método convencional, por videolaparoscopia ou até mesmo com auxílio robótico, assim como as hérnias inguinais. A cirurgia da hérnia femoral é denominada herniorrafia femoral ou hernioplastia femoral.

Consulte sempre um médico cirurgião em casos de suspeita de hérnia.

 

Hérnia umbilical
As hérnias umbilicais, assim como em todas as hérnias, é também um defeito na musculatura da parede abdominal na topografia da cicatriz umbilical que é um local de fraqueza dessa musculatura.

A sintomatologia se apresenta também com abaulamento e eventualmente dor na cicatriz umbilical (umbigo).

Aparecem com frequência em mulheres pós gestação, justamente pelo fato de que à medida que o útero cresce proporciona o rompimento da musculatura/aponeurose na região do umbigo, ocasionando a hérnia umbilical.

O tratamento das hérnias umbilicais é feito através de uma cirurgia chamada de herniorrafia umbilical ou hernioplastia umbilical.

Diferente das hérnias inguinais e femorais a cirurgia da hérnia umbilical é habitualmente realizado através do método convencional sendo feito uma pequena incisão na cicatriz umbilical para a correção cirúrgica da mesma.

Pode também ser realizada através de videolaparoscopia ou cirurgia robótica. Entretanto somente para os casos em que as hérnias possuam um grande defeito (hérnias muito grandes), ou mesmo em situações em que o paciente já foi submetido a correção cirúrgica em outra ocasião e a hérnia recidivou, ou seja voltou. Nessas situações pode ser necessário a utilização da videolaparoscopia ou da robótica para o tratamento desses pacientes.

Mas você deve estar se perguntando... Doutor, você não disse que a cirurgia videolaparoscópica é minimamente invasiva e proporciona uma recuperação menos dolorosa e mais rápida. Por que a hérnia umbilical não é tratada inicialmente por esse método?

A resposta é simples. Na cirurgia convencional é realizado uma única incisão (corte) em cima do umbigo do tamanho aproximado da hérnia. Na videolaparoscopia são necessárias pelo menos 3 incisões (cortes ou “furinhos”). Por isso que a técnica convencional na grande maioria dos casos é tão eficiente quanto a videolaparoscopia.

Além do mais, sempre que fazemos a cirurgia laparoscópica, o paciente tem que ser submetido a uma anestesia geral. No caso da cirurgia convencional, podemos fazer até com anestesia local, quando muito, uma anestesia peridural ou raquidiana.

 

 Hérnia epigástrica

Nesse tipo de hérnia o abaulamento encontra-se na região epigástrica região compreendida entre a cicatriz umbilical e o apêndice xifóide (osso, logo abaixo das costelas).

Também aparecem com frequência em mulheres após gestação, justamente pelo fato de que à medida que o útero cresce proporciona o rompimento da musculatura/aponeurose na região epigástrica, culminando com o desenvolvimento de uma hérnia epigástrica.

Os sintomas e a sua apresentação clínica são semelhantes aos das hérnias umbilicais. Exigindo igualmente tratamento cirúrgico.

A cirurgia de hérnia epigástrica é chamada de herniorrafia epigástrica ou hernioplastia epigástrica.

Segue os mesmos princípios da cirurgia das hérnias umbilicais. Feitas na sua grande maioria com cirurgia convencional. A utilização da laparoscopia e da robótica, restritas as hérnias maiores e recidivadas.

 

Hérnias Incisionais
São herniações que aparecem em cima de cicatrizes cirúrgicas prévias no abdome.

Nesses casos há uma falha na cicatrização da musculatura abdominal após uma cirurgia abdominal. Os motivos dessa falha são diversos: emprego inadequado da técnica de fechamento, infecções, desnutrição, obesidade e falhas relacionadas a própria cicatrização.

Os sintomas são os mesmos das outras hérnias, entretanto, as hérnias incisionais podem ser patologias extremamente complexas e o seu tratamento deve ser individualizado de acordo com o tamanho e as características de cada paciente.

Os músculos abdominais têm um papel importante na manutenção dos órgãos digestivos (estômago, intestinos e outros) dentro da cavidade abdominal mantendo uma pressão ideal dessa cavidade. Proporcionam, também, um papel importante na estabilidade do tronco contribuindo para os diversos movimentos realizados pelo corpo. As hérnias incisionais, limitam de maneira expressiva esses movimentos, a depender do tamanho e localização. Causam uma grande dificuldade na realização de diversos movimentos, podendo até impedir a realização de diversas tarefas.

As hérnias incisionais podem adquirir grandes tamanhos, por isso o seu tratamento pode ser bastante complexo.

Nesse contexto, temos que utilizar todos os recursos disponíveis para o melhor tratamento dessas hérnias.

A cirurgia laparoscópica e robótica desempenham um papel fundamental auxiliando o tratamento dessas patologias. Além da cirurgia convencional, que também proporciona excelentes resultados.

Na cirurgia da hérnia incisional, além do tratamento da hérnia propriamente dita, temos que nos pensar na melhora da funcionalidade dos músculos da parede abdominal envolvidos na hérnia. Assim, além da melhora estética, melhoramos também a funcionalidade, proporcionando ao paciente realizar tarefas antes impossibilitadas pela presença da hérnia.

A cirurgia da hérnia incisional é denominada “herniorrafia incisional”I ou “hernioplastia incisional”.

Você sabia que a sua hérnia incisional pode ser tratada por método minimamente invasivo? Laparoscopia ou Robótica?

Acesse o meu canal no YouTube - Cirurgia sem Complicação e assista a uma correção cirúrgica de uma hérnia incisional realizada por videolaparoscopia.

Consulte sempre o médico cirurgião. Ele é o especialista habilitado para realizar o tratamento das hérnias.

ATENÇÃO: Em toda cirurgia complicações inerentes a cada intervenção devem ser consideradas. Converse com seu cirurgião sobre as possíveis complicações e riscos relacionados a cirurgia e outras opções de tratamento, quando houver